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                        *真實姓名：
                        
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        *性別：
                        
                            男
                            女
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        *電子郵箱：
                        
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        *手機號碼：
                         
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        *身份證號碼：
                         
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        *地域：
                        
                            
                            
    
                            		
                        
                            
                            
    
                            		
                        
                            
                            
    
                            		
                    
    
                    
    
                        通訊地址：
                         
                            
    
                            		
                    
    

                    
                    
    
                        *
                        
                            
                            
    
                            		
                    
    

                    
                    
    
                        
                        *
                        
                            
                            
    
                            		
                    
    

                    

                    
    
                        *
                        
                            
                            
    
                            		
                    
    

                    
    
                        *
                        
                            
                            
                        
                    
    

                
    
            
    

            
            
    
                
    
                
    
                    
    
                        *危害小類(謠言)：
                        
                            
                            
    
                            		
                    
    

                    

                    
    
                        *
                        
                            
                            
                        
                    
    
                    
    
                        *
                        
                            
                            
                        
                    
    

                    

                    
    
                        *被舉報類型：
                        
                            
                            
                        
                    
    

                
                    

                    

                    

                    
                    

                    

                

                

                    

                    

                    

                    

                    

                

                
                    
    
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